מערכת השלד והשרירים של ילדים נמצאת בתהליך מתמיד של גדילה ושינוי, מה שהופך את האבחון האורתופדי למאתגר וייחודי. אורתופד ילדים מעריך ומטפל בבעיות מלידה ועד גיל ההתבגרות, תוך הבנה שגופו של הילד מגיב לפציעות, לזיהומים או לעיוותים בצורה שונה מאוד מאדם מבוגר. לעיתים קרובות, מה שנראה כבעיה מבנית הוא למעשה וריאציה טבעית של תהליך הצמיחה שחולפת מעצמה עם הזמן, כמו למשל הליכה עם כפות רגליים פונות פנימה (Intoeing) אצל פעוטות. תפקידו של אורתופד ילדים הוא להבחין בין אותן תופעות פיזיולוגיות תקינות לבין מצבים הדורשים התערבות רפואית כדי להבטיח התפתחות תקינה[1].
כפות רגליים שטוחות וקשת גבוהה
מה ההבדל בין כף רגל שטוחה וגמישה לכף רגל שטוחה וקשיחה שדורשת טיפול?
ההבדל המרכזי בין שתי התופעות טמון בגמישות המבנית ובצורך הרפואי בהתערבות:
- כף רגל שטוחה וגמישה – נחשבת לרוב לווריאציה פיזיולוגית תקינה של כפות הרגליים, והיא נובעת מגמישות יתר של הרצועות. התופעה מאופיינת בכך שניתן לשנות את העיוות בזמן בדיקה גופנית. לרוב כף הרגל תראה תקינה במנוחה.
- כף רגל שטוחה וקשיחה – זהו מצב פתולוגי המאופיין בנוקשות ובהגבלה משמעותית בתנועה, שעלול לנבוע מחיבור לא תקין בין עצמות. כף הרגל תראה שטוחה גם במנוחה (ישיבה למשל).
בעוד שמצבים גמישים לרוב אינם דורשים טיפול, או לחילופין מנוהלים באופן שמרני בעזרת מדרסים ונעליים תומכות במקרה של כאב, כף רגל קשיחה נוטה לגרום לכאבים מתמשכים ודורשת התערבות רפואית מקצועית, הכוללת לעיתים צורך בניתוח להסרת החיבור שאינו תקין או שחזור המבנה במקרים שאינם מגיבים לטיפול שמרני.
האם ישנו ניתוח לתיקון כף רגל שטוחה?
ישנם מספר ניתוחים לטיפול בכף רגל שטוחה. ניתוחים אלו מיועדים למקרים בהם ישנם כאבים שלא ניתנים לטיפול במלואם ע"י מדרסים או פיזיותרפיה. הניתוחים מתחלקים ל-2 סוגים:
- ניתוחים הכוללים חיתוך של עצמות כף הרגל לצורך תיקון מנח כף הרגל.
- ניתוחי לתיקון מנח כף הרגל ע"י השתלת בורג (ארטרוארזיס) המונע מכף הרגל "לקרוס". היתרון בניתוח זה הוא שהשיקום מהיר יותר ושניתן לדרוך על הרגל מיד לאחר הניתוח. מומלץ לבצע ניתוחים אלו לפני סיום גדילת כף הרגל לתוצאות מקסימליות.
מהם הסיכונים הביומכניים של כף רגל עם קשת גבוהה ונוקשה (Pes Cavus)?
כף רגל עם קשת גבוהה קשיחה היא מצב בו הקשת הפנימית של כף הרגל אינה מתיישרת או נוגעת בקרקע גם כאשר נושאים עליה משקל, מה שיוצר לחץ מוגבר על העקב ועל כריות כף הרגל. מצב זה עלול להחמיר עם הזמן ולהוביל לכאבים, לחוסר יציבות בהליכה, לנקעים חוזרים בקרסול ולשינויים מבניים באצבעות כף הרגל. קשת גבוהה יכולה לנבוע מגנטיקה או להיות סימן למצב רפואי נוירולוגי (עצבי) בסיסי, ולכן אבחון מדויק הוא קריטי[2].
עיוות של קשת גבוהה נחשב למצב פתולוגי המצריך בירור לשלילת רקע נוירולוגי, וזאת מאחר שבמקרים מסוימים הגורם הוא מחלה נוירולוגית עדינה שמתגלה רק מאוחר יותר בחיים. הטיפול במקרים קלים הוא לרוב שמרני ומתמקד במדרסים מותאמים אישית, בפיזיותרפיה לחיזוק השרירים ובמעקב צמוד. עם זאת, כאשר העיוות קשיח או מחמיר, נדרש מעבר לפתרונות ניתוחיים הכוללים חיתוך ועיצוב מחדש של העצמות או העברות גידים, במטרה לאזן מחדש את העומסים ולשמור על כף רגל ניידת וללא כאבים[3].
קלאבפוט (Clubfoot / כף רגל קלובה)
כיצד נראית כף הרגל עם הלידה, ומהו הקו הראשון לתיקון העיוות?
קלאבפוט הוא עיוות מולד שכיח, המופיע בערך באחת מכל 1,000 לידות, ובו כף הרגל של התינוק פונה פנימה וכלפי מטה. המצב נגרם כתוצאה מגידים (הרקמות המחברות שריר לעצם) ורצועות (הרקמות המחברות בין שתי עצמות) קצרים וצפופים מדי ברגל ובכף הרגל, המושכים את האיבר ממקומו הטבעי. למרות המראה המרתיע עם הלידה, מצב זה אינו כואב לתינוק בשלביו הראשונים, אך ללא טיפול הוא ימנע עמידה והליכה תקינים ויגרום למוגבלות משמעותית. האבחון נעשה לרוב כבר בבדיקה הראשונית לאחר הלידה או אפילו בסקירת מערכות במהלך ההיריון[4].
הטיפול הראשוני כולל את שיטת פונסטי (ponseti) – תיקון מנח כף הרגל בהדרגה באמצעות סדרת גבסים שמוחלפים מדי שבוע, כאשר כל גבס מותח את הרצועות והגידים ואת כף הרגל עוד קצת לכיוון התקין. לעיתים מבצעים גם חיתוך קטן של גיד אכילס כדי לשחרר את העקב. לאחר התיקון הילד או הילדה צריכים להשתמש בסד או בנעליים ייעודיים למשך תקופה, כדי למנוע חזרה של העיוות[5].
מתי נדרשת התערבות כירורגית כדי להחזיר את כף הרגל למנח תקין?
במקרים שבהם הטיפול השמרני אינו מספיק או כשהעיוות חוזר במהלך הצמיחה של הילד, ייתכן שיעלה הצורך בניתוח לשחרור הרקמות הרכות, לאיזון השרירים הפועלים על הרגל באמצעות העברת גיד למיקום חדש או תיקון גרמי להחזרת כף הרגל למנח תקין[6].
עיוותי בהונות (הלוקס ולגוס בילדים ומתבגרים).
במה שונה עיוות של בוהן קלובה (Hallux Valgus) אצל ילדים ונוער לעומת מבוגרים?
עיוות של הבוהן הגדולה הנוטה לכיוון שאר האצבעות אצל ילדים ונוער שונה מאשר אצל מבוגרים, בעיקר בגורם לעיוות: בעוד שעיוות הבוהן בילדים מופיע לעיתים קרובות על רקע גמישות יתר של המפרקים או של מבנה כף רגל שטוחה, אצל מבוגרים במקרים רבים העיוות מתפתח עם השנים ולעיתים נעילת נעליים לא מתאימות גורמת לו[7].
מהם הסימנים שהעיוות פוגע באיכות החיים?
העיוות עלול לפגוע באיכות החיים, לגרום לכאבים בנעילת נעליים, לדלקות מקומיות ולהגבלה בפעילות גופנית. הטיפול הראשוני הוא תמיד שמרני וכולל התאמת נעליים רחבות או שימוש במדרסים וToe spacer, אך לעיתים אלו אינם מצליחים לעצור את התקדמות העיוות[8].
מהן הגישות הניתוחיות העדכניות לתיקון עיוותי בהונות בילדים?
מדוע חשוב לשמור על לוחיות הגדילה הפתוחות של השלד הצומח?
באוכלוסייה הצעירה קיימת חשיבות עליונה לשמירה על לוחיות הגדילה (האזורים בעצם שאחראים על המשך הצמיחה) הפתוחות, ולכן במקרים רבים יידחו ניתוחי חיתוך עצם עד להשגת בגרות של השלד, כדי למנוע פגיעה בצמיחה או חזרה של העיוות[9].
הקשר הנוירולוגי: השפעות מערכת העצבים והתערבויות שריריות
כיצד שיתוק מוחין או פגיעה במערכת העצבים המרכזית משפיעות על מתח השרירים בכף הרגל?
שיתוק מוחין הוא קבוצה של הפרעות המשפיעות על יכולת התנועה, האיזון והיציבה, הנובעות מנזק מוחי המתרחש לפני הלידה או סמוך לה. פגיעה זו גורמת לעיתים קרובות למתח שרירים מוגבר (ספסטיות), מה שיוצר משיכה לא מאוזנת של הגידים על כפות הרגליים. עיוותים משניים אלו עלולים להוביל למנח לא תקין של כפות הרגליים, כגון הליכה על קצות האצבעות או נטייה של כף הרגל פנימה או החוצה, מה שמקשה על הניידות והתפקוד היומיומי[10].
מתי נדרשות פרוצדורות לשיפור התפקוד ומנח כף הרגל ?
למרות שהנזק המוחי בשיתוק מוחין אינו מחמיר עם השנים, התסמינים הגופניים בכפות הרגליים עלולים להשתנות ולהחמיר ככל שהילד גדל אם אינם מטופלים באופן אגרסיבי. כאשר טיפולים שמרניים כמו פיזיותרפיה וסדים אינם מספיקים למנוע קיצור קבוע של שרירים וגידים, נדרשת התערבות כירורגית. פרוצדורות אלו כוללות הארכת גידים (כמו גיד אכילס), כדי לאפשר לכף הרגל לדרוך בצורה שטוחה על הקרקע; העברות גידים לאיזון מחדש של כוחות השרירים הפועלים על כף הרגל, וכך לשפר את דפוס ההליכה והיציבות; וניתוחים לתיקון מנח הרגל ע"י חיתוך וקיבוע מחדש אל עצמות כף הרגל[11].
תסמונת חוט השדרה המעוגן (Tethered Cord / בעיות עיגון בעמוד השדרה)
כיצד מתח לא תקין בקצה חוט השדרה משפיע על כפות הרגליים אצל ילדים?
תסמונת חוט השדרה המעוגן מתרחשת כאשר קצה חוט השדרה מחובר לרקמות הסובבות אותו בתוך התעלה השדרתית. ככל שהילד גדל ועמוד השדרה מתארך, חוט השדרה נמתח, נוצר מתח לא תקין המשפיע ישירות על העצבים השולטים בגפיים התחתונות. אחת הדרכים שבהן מתח זה בא לידי ביטוי היא דווקא בשינויים מבניים בכפות הרגליים, כמו הופעה של קשת גבוהה או עיוות של הבוהן, שכן האותות העצביים לשרירי כף הרגל משתבשים[12].
מהם הסימנים בכף הרגל שצריכים להדליק נורה אדומה לגבי מקור שדרתי?
קיימים סימנים בכף הרגל שצריכים להדליק נורה אדומה לגבי מקור שדרתי אפשרי[13]:
- שינוי פתאומי במנח כף הרגל.
- חולשה שרירית מתקדמת.
- חוסר תחושה או הופעה של עיוות חד-צדדי בכף הרגל אצל ילד שהתפתח תקין עד כה.
אבחון מוקדם של המקור השדרתי הוא קריטי, שכן טיפול בבעיית העיגון עשוי לעצור את התקדמות הנזק ולמנוע עיוותים בלתי הפיכים בכפות הרגליים.
תהליך השיקום וההחלמה לאחר ניתוח
כיצד נראה הטיפול לאחר ניתוחי כף רגל?
הטיפול הכירורגי בעיוותי כף רגל תלוי רבות במערך השיקום שלאחר הניתוח, וזאת כדי להבטיח את שימור תוצאות התיקון ומניעת נסיגה לאורך זמן. בחלק מהמקרים, כף הרגל תהיה מקובעת בגבס למשך כשישה שבועות כדי לאפשר לעצמות ולגידים להחלים במנח החדש. בזמן זה תהיה אסור הדריכה על הרגל, לפחות בחלק ממשך השימוש בגבס. לאחר הסרת הגבס, מתחיל שלב אינטנסיבי של פיזיותרפיה, הצפוי להימשך לרוב בין 6 ל-8 שבועות נוספים, ומטרתו הוא להפחית נוקשות, לחזק את השרירים ולאמן את הגוף לעבודה נכונה עם המבנה המתוקן. לעיתים נדרשת התאמה של סדים או מכשירים אורתופדיים לשימוש זמני או קבוע כדי להבטיח את שימור התוצאות, בעיקר אצל ילדים שעדיין נמצאים בשלבי צמיחה מואצת[14].