הורים רבים מוצאים את עצמם מודאגים כאשר הם מבחינים בשינויים במנח הרגליים של ילדיהם או כאשר הילד מתחיל ללכת בצורה שונה מהרגיל. אורתופדיית ילדים היא תחום רפואי המשלב ידע מקצועי נרחב עם גישה ייעודית לצרכים הפיזיים והרגשיים של הילד הגדל. במאמר זה אסקור את הסוגיות השכיחות ביותר המגיעות לפתחו של אורתופד ילדים, אסביר מה נחשב להתפתחות תקינה ומתי מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי.
מהי המומחיות של אורתופד ילדים ומה מבדיל אותה מאורתופדיית מבוגרים?
תחום אורתופדיה ילדים מוקדש לטיפול במפרקים, בשרירים ובעצמות של מטופלים החל מגיל הינקות ועד גיל ההתבגרות. מאחר שגופם של ילדים נמצא בתהליך מתמיד של צמיחה, המבנה של מערכת השלד והשרירים שלהם שונה באופן מהותי מזה של מבוגרים. לעיתים קרובות, הורים פונים למומחה בתחום זה לאחר הפניה מרופא ילדים כדי לבחון בעיות התפתחותיות או פציעות המצריכות מומחיות ספציפית בשלד שנמצא בשלבי צמיחה[1].
השוני המרכזי בין ילדים למבוגרים נובע מכך שעצמותיהם של הילדים עדיין צומחות. סמוך למפרקים שלהם קיים מבנה הנקרא לוחית (או סחוס) הגדילה. פגיעה באזורים רגישים אלו במהלך ניתוח או עקב חבלה עלולה להוביל להפרעות בגדילה, לעיוות או לכאבים בהמשך החיים. מסיבה זו,אורתופדיית ילדים דורשת הבנה מעמיקה של האנטומיה המשתנה ושימוש בטכנולוגיות מתקדמות המאפשרות לראות את המורכבות של גוף הילד ולתכנן את הטיפול בדיוק מרבי[2]. בנוסף בשל מבנים אלו ופוטנציאל הגדילה המשמעותי של ילדים, ישנה אפשרות לתיקון הדרגתי של העיוות בצורה עצמונית, וההחלטה על התערבות או המתנה בלבד תלויה בניסיון רפואי וידע רב.
מהו טווח הגילים המטופל אצל אורתופד ילדים?
מרפאה לאורתופדיית ילדים מעניקה מענה רפואי לטווח גילים: החל מתינוקות רכים מיד לאחר הלידה, ועד למתבגרים בסוף גיל ההתבגרות. הטיפול בילדים דורש קשר פתוח וממושך בין הצוות הרפואי למשפחה, תוך התחשבות בחששות של הילד וברצון של ההורים לקבל מידע מלא לפני קבלת החלטות טיפוליות[3].
כיצד מתבצע תהליך האבחון במרפאה?
תהליך האבחון מתחיל בשיחה על ההיסטוריה הרפואית של הילד ובדיקה גופנית יסודית. במהלך הבדיקה, הרופא עשוי לבקש מהילד לבצע פעולות שונות כמו הליכה רגילה, ריצה, קפיצה או הליכה על עקבים, כדי לבחון אילו תנועות גורמות לאי-נוחות. הבדיקה כוללת בדיקת טווחי תנועה, כוח ותחושה, כמו גם הפעלת לחץ עדין על אזורים שונים, לצרוך זיהוי של כאב מקומי, כדי לזהות את מקור הרגישות המדויק. במידת הצורך, יבוצעו בדיקות הדמיה כגון צילומי רנטגן, אולטראסאונד או MRI , כדי לקבל תמונה מדויקת של המצב[4].
מצבים שכיחים באורתופדיית ילדים
מנח כפות רגליים פנימה/החוצה (In-toeing/Out-toeing)
מהם הגורמים השכיחים ביותר להליכה עם כפות רגליים פנימה (In-toeing)
הליכה עם כפות רגליים פנימה יכולה לנבוע מסיבוב פנימי של אחת או יותר מעצמות הרגליים במיקומים שונים, בהתאם לגיל הילד[5]:
- תינוקות – התופעה נגרמת לעיתים קרובות בשל מנח כף הרגל (Metatarsus adductus), שבו החלק הקדמי של כף הרגל נוטה פנימה עקב תנוחת העובר ברחם.
- פעוטות – אצל פעוטות שהחלו ללכת, הגורם השכיח הוא פיתול פנימי של עצם השוק (Internal tibial torsion).
- ילדים מעל גיל 3 – המקור הוא בדרך כלל פיתול של עצם הירך (Femoral anteversion).
מתי מנח הרגליים נחשב לתקין ומתי הוא דורש טיפול?
חשוב לדעת כי ברוב המקרים אצל ילדים צעירים, הליכה עם כפות רגליים פנימה או החוצה (In-toeing / Out-toeing) נגרמת כתוצאה מעיוות סיבובי מולד החולף מעצמו במהלך שלבי הגדילה הטבעיים. מנח כזה לרוב אינו גורם לכאבים או להפרעה תפקודית, וככל שהילדים גדלים, הם לומדים לרוץ, לקפוץ ולשחק בצורה רגילה לחלוטין ובהתאם לגילם, ללא צורך בהתערבות רפואית. עם זאת, מנח לא תקין עלול לגרום לילד למעוד בקלות רבה יותר[6].
אילו פתרונות או מעקבים מקובלים כיום?
הורים רבים חוששים שמנח רגליים כזה יוביל לבעיות ארוכות טווח כמו דלקות מפרקים, אך מחקרים מראים כי הליכה עם כפות רגליים פנימה היא מצב שכיח מאוד, ורק כאחוז אחד מהמקרים המופנים לאורתופד ילדים מאובחנים עם בעיה המצריכה טיפול ולא רק מעקב. חשוב להגיד שקיים טווח רחב של נורמה והיא משתנה עם הגיל, ושימוש בסדים או בנעליים מיוחדות אינו מומלץ כיום לתיקון המצב הפיזיולוגי[7].
מתי כן יש צורך בהתערבות?
במידה וישנה החמרה עם הגדילה או במידה והעיוות הסיבובי לא חלף בגיל המתאים ומפריע לתפקוד, מומלץ לפנות להערכה של אורתופד. כמו כן אם ה-in-toeing נובע ממבנה כף הרגל עצמו (metatarsus adductus) ניתן לטפל ולתקן מבנה זה בגיל הינקות ע"י גבסים או סד.
צירי ברכיים: רגלי O ורגלי X (Genu Varum / Genu Valgum)
כיצד משתנה ציר הברכיים?
עם הגיל ציר הרגליים של ילדים עובר שינויים טבעיים לאורך שנות הגדילה הראשונות. מלידה ועד גיל שנתיים, זהו מצב נורמלי שפעוטות ילכו עם רגלי O (Genu varum), שבהן הברכיים פונות החוצה. סביב גיל שנה וחצי עד שנתיים, המנח משתנה באופן טבעי לכיוון רגלי X (Genu valgum), מצב שמגיע לשיאו סביב גיל שלוש. עד גיל שבע, רוב הילדים מפתחים ציר רגליים סופי וישר יותר, הדומה לזה של מבוגרים[8].
מתי מנח הברכיים דורש בירור רפואי?
למרות שברוב המקרים היישור קורה מעצמו, ישנן נורות אדומות המחייבות בדיקה:
- אם מנח רגלי ה-O אינו משתפר לאחר גיל שנתיים, ייתכן שקיים חשד למחלת בלאונט (Blount's disease) – הפרעת גדילה המשפיעה על עצם השוק.
מצבים נוספים המצריכים בירור הם מקרים שבהם ציר הרגליים אינו תואם את הגיל הצפוי:
- החמרה של העיוות לאורך זמן.
- קיים חוסר סימטריה בולט בין הרגליים.
במקרים אלו ייתכן צורך בבדיקת מנגנון ספיגת הסידן והפוספט לשלילת רככת (Rickets), או בבדיקות הדמיה.[9].
מהו הטיפול במידת הצורך?
הטיפול נועד למקרים קיצוניים, שבהם העיוות חמור ואינו משתפר עם הגדילה. במקרה זה יוצע טיפול בשם צמיחה מבוקרת (Guided growth) – הליך כירורגי זעיר-פולשני שבו מוחדרת לוחית קטנה, בערך בגודל של אטב ניירות, המחוברת ללוחית הגדילה בצד אחד של העצם בעזרת שני ברגים. הלוחית מעכבת מעט את הגדילה בצד אחד, בעוד הצד השני ממשיך לצמוח כרגיל, מה שמאפשר לעצם להתיישר בהדרגה לאורך זמן (כ-12 חודשים בממוצע). מכיוון שאין צורך בחיתוך העצם, הילד יכול לחזור ללכת זמן קצר לאחר הניתוח ללא צורך בגבס[10].
הליכת בהונות (Toe Walking)
מהי הליכת בהונות אידיופטית(Idiopathic) ?
הליכה על בהונות היא דפוס שבו הילד דורך על החלק הקדמי של כף הרגל ללא מגע של העקבים בקרקע. מצב זה נחשב לתקין לחלוטין אצל ילדים שלומדים ללכת, ורובם עוברים להליכה רגילה עד גיל שנתיים. כאשר התופעה נמשכת ללא סיבה רפואית מזוהה, היא מוגדרת כהליכת בהונות אידיופטית (ITW) – כלומר, הליכה ללא גורם ידוע. אבחנה זו ניתנת רק לאחר שאורתופד ילדים, רופא ילדים או נוירולוג מבצעים בדיקה יסודית ושולל גורמים אחרים[11].
כיצד מבדילים בין הליכת בהונות אדיופתית לבעיה רפואית?
האבחנה נעשית באמצעות הסיפור הרפואי, ובדיקה גופנית, בה הרופא מבצע הערכה של חוזק השרירים, הרפלקסים והתחושה בגפיים, אורך הרגליים, נוכחות עיוות או ממצא אחר לאורך עמוד השדרה. אחד המבחנים החשובים הוא בדיקת טווחי התנועה בקרסוליים כדי לראות אם קיימת הגבלה פיזית המונעת מהילד להניח את העקב על הקרקע. הליכה על בהונות רק ברגל אחת היא בדרך כלל מדאיגה יותר ועלולה לרמוז על בעיה נוירולוגית או אסימטריה המצריכה בירור מעמיק יותר[12].
מהן דרכי הטיפול השמרניות?
לילדים צעירים המצליחים להניח את העקב כשהם מתבקשים, הטיפול הראשוני הוא לרוב מעקב בלבד. אפשרות נוספת היא שימוש בגבסים סדרתיים (Serial casting), הכרוכה בהנחת סדרת גבסים על הרגל למשך מספר שבועות כדי למתוח ולהאריך בהדרגה את שרירי השוק וגיד אכילס. הגבסים מוחלפים מדי שבוע או שבועיים, ובתום התהליך הילד עשוי להזדקק לסדים כדי לשמור על טווח התנועה שהושג ולעזור בשבירת הרגל ההליכה על בהונות[13].
טיפולים נוספים כוללים פיזיותרפיה או ניתוח להארכת השרירים במידה והשריר עצמו מקוצר.
כאבי עקב אצל ילדים ומתבגרים: מחלת סבר (Sever's Disease / Calcaneal Apophysitis)
מהם המנגנון והגיל השכיח למחלה זו?
מחלת סבר היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לכאבי עקב אצל ילדים ומתבגרים ספורטאים. מדובר בדלקת כואבת של לוחית הצמיחה בעקב, הממוקמת באזור שבו גיד אכילס מתחבר לעצם העקב. במהלך גיל ההתבגרות (לרוב בין הגילים 9-14), העצמות עשויות לצמוח מהר יותר מהשרירים והגידים, מה שיוצר מתח ולחץ מוגבר בחלק האחורי של העקב, יחד עם פעילות מוגברת הכוללת ריצות וקפיצות מופיעים כאבים אופייניים למרות שמה, לא מדובר במחלה אלא במצב דלקתי החולף מעצמו עם סיום הגדילה[14].
כיצד מאבחנים מחלת סבר?
התסמינים כוללים[15]:
- כאב בעקב אחד או בשניהם.
- תתכן נפיחות קלה.
- רגישות למגע.
- כאב מתגבר בדרך כלל לאחר פעילות גופנית כגון ריצה או קפיצה, ומשתפר במנוחה.
הרופא מאבחן את המצב באמצעות בדיקת הסחיטה (squeeze test), שבו הרופא לוחץ על צדי העקב; כאב בנקודה זו הוא סימן מובהק למחלה. ברוב המקרים אין צורך בצילומי רנטגן כדי לאבחן את מחלת סבר, אך ייתכן ויהיה בהם צורך כדי לשלול שברים או בעיות אחרות.
מהם עקרונות הטיפול השמרני ומהי הפרוגנוזה לטווח הארוך?
הטיפול מתמקד בהפחתת הכאב והנפיחות[16]:
- מנוחה והפסקת פעילות גופנית המעוררת את הכאב למשך תקופה מסוימת, כתלות בעוצמת הכאב.
- שימוש בקרח (20 דקות, 3 פעמים ביום).
- מתיחות של שרירי התאומים כדי להקל על המתח.
- שימוש בעזרים כגון רפידות סיליקון לעקב או הגבהה קלה של העקב בתוך הנעל כדי לספוג זעזועים ולהפחית את הלחץ על לוחית הגדילה.
מחלת סבר חולפת מאליה במהלך שנה עד שנתיים. כמו כן, לרוב אין למחלה השפעות ארוכות טווח.
חבלות, טראומות ושברים בגפיים
מה הייחודיות בשברי ילדים?
שברים אצל ילדים שונים מאלו של מבוגרים בשל הגמישות הגבוהה של העצם הצעירה ונוכחותה של מעטפת עצם (periosteum) עבה וחזקה יותר. תכונות אלו מובילות לסוגי שברים ייחודיים כמו שבר ענף ירוק (Greenstick), שבו העצם נשברת מצד אחד ומתכופפת מהצד השני, או שבר דחיסה (Torus), שבו העצם נמעכת במידה קלה בלבד. בנוסף, לילדים יש פוטנציאל ריפוי מהיר באופן משמעותי, והעצם יכולה להתאחות הרבה יותר מהר ממבוגרים[17].
מהי לוחית גדילה(Physis) ?
לוחיות גדילה הן אזורי סחוס הנמצאים בקצות העצמות, והן המקום שבו מתרחשת צמיחת העצם לאורך. אזורים אלו חלשים יותר מהגידים ומהרצועות הסמוכים להם, ולכן הם רגישים מאוד לפציעות. שברים המערבים את לוחיות הגדילה מחולקים לפי סיווג סולטר האריס (Salter-Harris) – מיון ודירוג חומרת הפגיעה – והם דורשים תשומת לב מיוחדת ודיוק בטיפול כדי למנוע הפרעות עתידיות בצמיחה. במידה ולוחית הגדילה נפגעת, העצם עלולה להפסיק לצמוח או לצמוח בזווית לא תקינה, מה שמחייב מעקב קפדני לאורך זמן[18].
מהם עקרונות הטיפול בשברים?
הצורך בביצוע החזרת השבר תחת שיקוף-רנטגן (רדוקציה) תלוי בגיל הילד, במיקום השבר ובדרגת העיוות. שברים עם תזוזה משמעותית, עיוות זוויתי של מעל 20 מעלות או פגיעה נוירולוגית, דורשים התערבות מיידית להחזרת העצם למקומה. רוב השברים היציבים בילדים מטופלים בצורה שמרנית באמצעות קיבוע בגבס או בסד, המגנים על האיבר ומקלים על הכאב. קיבוע כזה מסייע בשמירה על יישור תקין של העצם ובמניעת נזק נוסף בזמן שהשבר מחלים[19].
פוטנציאל העיצוב מחדש (Remodeling)
אחד המאפיינים הבולטים ביותר של שלד הילד הוא פוטנציאל העיצוב מחדש, המאפשר לעצם לתקן עיוותים וסטיות בציר באופן טבעי במהלך הצמיחה. תהליך זה משמעותי בעיקר בילדים מתחת לגיל 10, ומתרחש במידה המרבית כאשר השבר קרוב ללוחית גדילה פעילה. יכולת הריפוי הייחודית הזו מאפשרת לאורתופד ילדים לקבל דרגות מסוימות של עיוות בצילום הרנטגן הראשוני שלא היו מתקבלות אצל מבוגר, מתוך ידיעה שתהליך הצמיחה הטבעי יישר את העצם עם הזמן[20].